Guia de Prescrição: Diagnóstico e Manejo Estratificado das Dermatofitoses (Tinhas)
As dermatofitoses são infecções fúngicas superficiais da pele, pelos ou unhas, causadas por fungos queratinofílicos. O tratamento eficaz requer uma abordagem direcionada, combinando terapia tópica para casos localizados e terapia oral para infecções extensas, recalcitrantes ou que envolvem áreas com folículos pilosos ou unhas. Este guia oferece protocolos específicos para as apresentações mais comuns: Tinea Corporis, Tinea Pedis e Tinea Capitis.
1. Diagnóstico Clínico e Diagnósticos Diferenciais
O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na apresentação típica das lesões.
- Tinea Corporis (Tinha do Corpo): Placas ou placas anulares ou circulares, com bordas bem delimitadas, ativas (eritematosas, com vesículas ou escamação) e centro mais claro tendendo à cura. Podem ser únicas ou múltiplas. Prurido é comum.
- Tinea Pedis (Pé de Atleta): Manifestações incluem: (1) Forma interdigital: Maceração, descamação e fissuras entre os dedos, especialmente no 4º espaço; (2) Forma em mocassim: Descamação fina difusa na planta e bordas laterais do pé; (3) Forma vesicobolhosa: Vesículas ou bolhas na planta.
- Tinea Capitis (Tinha do Couro Cabeludo): Apresenta-se como placas de alopecia (perda de cabelo) com descamação e pontos negros (cabelos quebrados ao nível do folículo) ou como placas inflamatórias, edemaciadas e pustulosas (querion).
📌 Diagnósticos Diferenciais Importantes:
- Para Tinea Corporis: Pitiríase rósea (lesões em "árvore de Natal", colarete descamativo), eczema numular, psoríase em placas.
- Para Tinea Pedis: Dermatite de contato (por calçado ou meias), eczema disidrósico (vesículas profundas laterais dos dedos), psoríase palmoplantar.
- Para Tinea Capitis: Alopecia areata (área totalmente calva, sem descamação), dermatite seborreica, psoríase do couro cabeludo.
- Confirmação: Exame direto com Hidróxido de Potássio (KOH) do material das bordas da lesão ou cultura fúngica são úteis em casos atípicos ou de falha terapêutica.
2. Protocolos de Prescrição por Localização e Gravidade
A escolha do tratamento (tópico vs. oral, tipo e duração do antifúngico) é guiada pela extensão, localização e resposta a terapias anteriores.
TABELA 1: Protocolos para Dermatofitose do Corpo e Pé
Tipo e Gravidade | Terapia Sistêmica (Oral) | Terapia Tópica Adjuvante | Duração e Observações |
TINEA CORPORIS (Lesões poucas/localizadas) | Fluconazol 150 mg: 1 cp por semana. | Miconazol 2% creme/loção OU Clotrimazol 1% creme: Aplicar nas lesões e na pele ao redor. | Sistêmico: 2-4 semanas. Tópico: Continuar por 2 semanas após o desaparecimento clínico (total ~4-6 semanas). Aplicar 1-2x/dia. |
TINEA CORPORIS (Lesões múltiplas/extensas ou resistentes) | Terbinafina 250 mg: 1 cp/dia. | Associar terapia tópica (como acima). | Sistêmico: 2-4 semanas. Droga de escolha para infecções por Trichophyton spp. (mais comuns). |
TINEA PEDIS (Forma Interdigital ou Mocassim) | Itraconazol 200 mg: 2 cp/dia. | Terbinafina 1% ou Ciclopirox Olamina 1% creme: Aplicar 2x/dia. | Pulsoterapia: 1 semana de tratamento por mês, por 2-3 meses. Mais eficaz para formas crônicas. |
TINEA PEDIS (Forma Crônica/Recorrente) | Terbinafina 250 mg: 1 cp/dia. | Associar terapia tópica. Higiene rigorosa: secar bem entre os dedos, usar talcos antifúngicos. | Sistêmico: 2-6 semanas. Alta eficácia e baixa taxa de recorrência. |
TABELA 2: Protocolo para Dermatofitose do Couro Cabeludo (Tinea Capitis)
Tipo | Terapia Sistêmica (Oral) - OBRIGATÓRIA | Terapia Tópica Adjuvante | Duração e Observações |
TINEA CAPITIS (Todas as formas) | Griseofulvina 500 mg: 1 cp/dia. (Crianças: 10-20 mg/kg/dia). | Xampu de Cetoconazol 2% ou Sulfeto de Selênio: Lavar o couro cabeludo 2-3x/semana. | Sistêmico: Mínimo de 6-8 semanas, podendo estender até 12 semanas. Duração longa é crucial. A griseofulvina é o padrão-ouro pediátrico. |
TINEA CAPITIS (Alternativa à Griseofulvina) | Terbinafina: (Crianças > 4 anos: dose por peso). | Associar xampu antifúngico. | Sistêmico: 2-4 semanas. Mais eficaz para T. tonsurans. Dose pediátrica precisa. |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente:
- Para Tinea Corporis/Pedis: "Aplique o creme além da borda visível da mancha. Continue o tratamento por pelo menos 2 semanas após a pele parecer normal para evitar que volte. Mantenha a área limpa e seca."
- Para Tinea Capitis: "O comprimido é essencial para curar a infecção na raiz do cabelo. Tome pelo tempo completo prescrito, mesmo que melhore antes. Use o xampu medicinal conforme indicado para reduzir a contaminação. Verifique outros membros da família para sintomas."
3. Ajustes, Segurança e Cenários Especiais
Cenário Clínico | Ajuste na Conduta | Fundamentação |
Onicomicose (Tinea Unguium) Associada | Tratar com Terbinafina 250 mg/dia por 12 semanas (unhas dos pés) ou 6 semanas (unhas das mãos). A resposta é lenta. | A infecção da unha requer terapia oral prolongada. A taxa de cura com terbinafina é superior. |
Gestação | Evitar todos os antifúngicos orais (Griseofulvina é teratogênica; azóis não são seguros). Opção: Terapia tópica com Nistatina ou Clotrimazol para lesões cutâneas limitadas, sob supervisão. | A segurança dos antifúngicos sistêmicos na gestação não é estabelecida. O tratamento deve ser conservador e adiado se possível. |
Interações Medicamentosas (ALERTA) | Itraconazol e Fluconazol: Interagem com inúmeros fármacos (estatinas, warfarina, alguns antiarrítmicos, midazolam). Sempre verificar interações. Griseofulvina: Diminui a eficácia de anticoncepcionais orais e warfarina. | Risco de toxicidade grave ou falha terapêutica. A terbinafina tem perfil de interações mais favorável. |
Querion (Tinea Capitis Inflamatória) | Associar Prednisona oral (0,5-1 mg/kg/dia) por 1-2 semanas ao antifúngico sistêmico para reduzir inflamação e risco de cicatriz alopécica permanente. | A reação inflamatória intensa pode danificar os folículos pilosos irreversivelmente. O corticoide oral controla este processo. |
4. Por que Esta Estratificação é a Abordagem Correta?
✅ Terapia Combinada como Regra: Para lesões cutâneas, a associação de tratamento sistêmico (para cura) + tópico (para reduzir contágio e esporos) é mais eficaz e reduz a recorrência do que qualquer um dos dois isoladamente.
✅ Escolha do Antifúngico Baseada na Localização: Reconhece que a Tinea Capitis e a Onicomicose exigem terapia oral prolongada obrigatória, enquanto casos limitados de Tinea Corporis podem responder apenas ao tópico.
✅ Duração do Tratamento Adequada à Fisiologia do Fungo: As prescrições consideram o tempo necessário para a repaginação da pele ou o crescimento da unha/cabelo saudável, prevenindo recaídas por tratamento curto demais.
✅ Atenção a Populações Especiais e Interações: Destaca as contraindicações na gestação e os riscos de interação medicamentosa dos azóis, que são pontos críticos de segurança na prática clínica.