Guia de Prescrição: Estratificação e Tratamento Tópico para Acne Vulgar
A acne vulgar é um dos diagnósticos dermatológicos mais prevalentes na prática clínica. Seu manejo eficaz depende de uma classificação precisa da gravidade e da seleção de um regime tópico adequado, visando comedões, pápulas, pústulas e o processo inflamatório subjacente. Este guia organiza protocolos tópicos baseados em evidências, estratificados por apresentação clínica, para uma prescrição precisa e segura.
1. Diagnóstico Clínico e Classificação
A escolha do tratamento é diretamente guiada pela classificação da acne, que avalia o tipo de lesão predominante e sua extensão.
- Acne Leve (Grau 1): Predomínio de comedões abertos (cravos pretos) e fechados (cravos brancos), com poucas pápulas ou pústulas isoladas.
- Acne Leve a Moderada (Grau 2): Presença de comedões, pápulas (lesões sólidas e avermelhadas) e pústulas (lesões com pus), com envolvimento de múltiplas áreas da face.
- Acne Moderada (Grau 3): Lesões inflamatórias (pápulas e pústulas) são numerosas, podendo haver nódulos (lesões profundas, sólidas e dolorosas). O eritema é mais evidente e pode haver envolvimento do tronco.
- Acne Grave (Grau 4): Presença de nódulos e cistos (lesões profundas e flutuantes), com inflamação intensa, eritema significativo e alto potencial para cicatrizes. (Nota: Geralmente requer terapia sistêmica, não abordada neste guia tópico).
📌 Diagnósticos Diferenciais Importantes:
- Rosácea: Eritema central facial persistente, telangiectasias, pápulas e pústulas, mas sem comedões.
- Dermatite Perioral: Pápulas eritematosas e pústulas finas agrupadas ao redor da boca e narinas.
- Foliculite Bacteriana ou Foliculite por Malassezia: Pústulas foliculares isoladas, geralmente em áreas pilosas ou no tronco, sem a distribuição típica da acne nem comedões.
2. Protocolos de Prescrição Padrão (Tratamento Tópico)
A tabela abaixo resume os esquemas tópicos de primeira linha para cada cenário clínico, conforme as diretrizes de consenso internacional.
Cenário Clínico & Alvo Terapêutico | Protocolo de Prescrição Padrão | Posologia e Instruções Essenciais |
ACNE LEVE (Grau 1) Foco: Comedólise e prevenção. | 1. Peróxido de Benzoíla 5% gel (ex.: Benzac AC 5%) - 60g | Aplicar uma fina camada em toda a área afetada, 2x ao dia (manhã e noite), após limpeza suave. Iniciar com aplicação noturna apenas por 1-2 semanas para avaliar tolerância. |
ACNE LEVE (Grau 1/2) Foco: Comedólise e renovação celular. | 1. Tretinoína 0,025% gel (ex.: Vitanol-A) - 30g | Aplicar uma quantidade do tamanho de uma ervilha para o rosto todo, APENAS à noite. Instrução obrigatória: Uso diário de filtro solar FPS 30+ pela manhã, com reaplicação. |
ACNE LEVE COMEDONIANA (Grau 1) Foco: Comedões resistentes. | 1. Isotretinoína 0,05% gel (ex.: Isotrex) - 30g | Aplicar uma fina camada, APENAS à noite. Pode ser mais bem tolerada que a tretinoína em alguns pacientes. Instrução obrigatória: Uso diário de filtro solar FPS 30+. |
ACNE MODERADA INFLAMATÓRIA (Grau 2/3) Foco: Bactericida + Anti-inflamatório. | 1. Combinação Fixa: Peróxido de Benzoíla 5% + Clindamicina 1% gel (ex.: Clindoxyl, Benziac AC gel) - 30g | Aplicar uma fina camada 1x ao dia (à noite). Esta é uma terapia combinada de primeira linha para acne inflamatória, aumentando a eficácia e adesão. |
ACNE MODERADA MISTA (Grau 2/3) Foco: Comedólise + Anti-inflamatório. | 1. Combinação Fixa: Isotretinoína 0,05% + Eritromicina 2% gel (ex.: Isotrexin) - 30g | Aplicar uma fina camada 1x ao dia (à noite). Combina o efeito comedolítico da isotretinoína com o antibacteriano da eritromicina. Uso de filtro solar obrigatório. |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente (Modelo):
"O sucesso deste tratamento depende da constância e da técnica correta. Aplique uma camada finíssima, apenas o suficiente para cobrir levemente a área afetada, sobre a pele limpa e seca. É comum um período inicial de piora aparente (purga) e irritação (vermelhidão, descamação, ardência), que tende a melhorar em 2-4 semanas com uso contínuo. Nunca interrompa o tratamento por conta própria. O retorno para reavaliação em 30 dias é mandatório para ajuste de dose ou combinação."
3. Alternativas Terapêuticas e Ajustes
A prescrição deve ser personalizada conforme a resposta e os efeitos adversos.
Cenário Clínico | Ajuste na Prescrição | Fundamentação |
Pele Sensível ou Irritação Intolerável com retinóides. | • Substituir por Adapaleno 0,1% gel. • Ou iniciar com Ácido Azelaico 15-20% gel/creme (2x ao dia). | O Adapaleno é um retinóide de 3ª geração com perfil de irritação significativamente menor. O Ácido Azelaico é anti-inflamatório, comedolítico e não fotossensibilizante. |
Gestação | Opções seguras (Categoria B): • Ácido Azelaico 15-20% • Peróxido de Benzoíla (em baixa concentração e área limitada). EVITAR ABSOLUTAMENTE: Todos os retinóides tópicos (Tretinoína, Isotretinoína, Adapaleno). | A segurança dos retinóides tópicos na gestação não é completamente estabelecida, sendo contraindicados por precaução. O Ácido Azelaico é uma alternativa eficaz e segura. |
Falha à Terapia Combinada Tópica após 3 meses | Considerar a introdução de terapia sistêmica: • Antibiótico oral (Doxiciclina, Minociclina) + regime tópico mantido. • Encaminhar para avaliação de Isotretinoína oral. | A falha a múltiplos esquemas tópicos bem conduzidos é indicação formal para avançar no escopo terapêutico, visando prevenir cicatrizes permanentes. |
4. Por que essa Estratificação é Eficaz?
✅ Mecanismos de Ação Complementares: Combina agentes queratolíticos/comedolíticos (Retinóides, PB) com agentes antibacterianos/anti-inflamatórios (Clindamicina, Eritromicina, PB) para atacar a fisiopatologia da acne em múltiplos passos.
✅ Terapia Combinada como Regra: Para acne moderada, o uso de combinações fixas ou regimes multimodais é padrão-ouro, aumentando sinergicamente a eficácia e combatendo a resistência bacteriana.
✅ Ênfase no Manejo do Paciente e Expectativas: Instruções claras sobre a "piora inicial" (purga), a técnica de aplicação e o uso imprescindível de fotoproteção são críticas para a adesão e sucesso a longo prazo.
✅ Alinhamento com Diretrizes Internacionais: A abordagem gradual, baseada na gravidade, segue as recomendações de consensos como os da American Academy of Dermatology (AAD) e da Global Alliance.