Guia de Prescrição Completo: Estratificação Terapêutica para Todas as Formas de Candidíase
As infecções por Candida spp. são ubíquas e sua manifestação clínica varia significativamente com a localização anatômica e o estado do hospedeiro. Este guia unificado oferece protocolos baseados em evidências para o manejo da candidíase vulvovaginal (CVV), oral e genital masculina, fornecendo um fluxo decisório claro para o tratamento preciso e seguro de cada apresentação.
1. Diagnóstico Clínico e Classificação
A correta identificação do tipo de candidíase é o primeiro passo para uma terapia eficaz.
A. Candidíase Vulvovaginal (CVV)
- CVV Não-Complicada (Esporádica): Episódios infrequentes (≤ 3/ano), sintomas leves a moderados (prurido, ardor, corrimento branco grumoso), causada geralmente por C. albicans em hospedeira imunocompetente.
- CVV Complicada: Inclui: (1) CVV Recorrente (RVVC): ≥ 4 episódios em 12 meses; (2) CVV Grave: Sintomas intensos (edema, fissuras, eritema extenso); (3) Infecção por C. não-albicans; (4) Pacientes com diabetes descompensado, imunossupressão ou gestantes.
B. Candidíase Oral (Sapinho)
Placas ou placas brancas, aveludadas e aderentes na mucosa oral (língua, bochechas), que ao serem removidas deixam área eritematosa. Comum em lactentes, usuários de corticoides inalatórios e imunossuprimidos.
C. Candidíase Masculina (Balanite/Balanopostite)
Eritema, edema, prurido ou ardência na glande, frequentemente com secreção esbranquiçada ou fissuras. Fatores de risco: Fimose, higiene inadequada, diabetes não controlado, parceira com CVV ativa.
📌 Diagnósticos Diferenciais Críticos:
- Para CVV: Vaginose bacteriana (corrimento cinza e odor fétido), tricomoníase (corrimento amarelo-esverdeado espumoso).
- Para Lesões Genitais Masculinas: Dermatite de contato, psoríase, líquen plano, ISTs (herpes, sífrilis) e, crucialmente, lesões pré-malignas ou malignas (Doença de Bowen), que exigem biópsia se persistentes.
- Para Candidíase Oral: Leucoplasia (placa branca que não desprende ao raspagem).
2. Protocolos de Prescrição por Apresentação Clínica
TABELA 1: Candidíase Vulvovaginal (CVV) e Oral
Protocolo | Cenário Clínico Indicado | Esquema Terapêutico | Duração & Observações Cruciais |
CVV Não-Complicada | Episódio agudo, leve a moderado. | 1. Fluconazol 150 mg VO - Dose única. 2. + Terapia Tópica (Escolher uma): • Tioconazol 6,5% (dose única) • Butoconazol 2% (dose única) • Terconazol 0,8% creme (3-7 dias) • Nistatina creme (14 dias) | A combinação oral+tópica oferece alívio rápido e sistêmico. Monoterapia oral com Fluconazol é padrão-ouro. |
CVV Complicada (Grave) | Sintomas intensos ou tratamento do parceiro sintomático. | 1. Fluconazol 150 mg VO - 2 cp em dose única (300 mg). 2. + Terapia Tópica (Escolher uma): • Miconazol creme (7-14 dias) • Fenticonazol 600mg óvulo (dose única). | Dose dupla de Fluconazol para casos graves. Tratar parceiro somente se sintomático. |
CVV Recorrente (RVVC) | ≥ 4 episódios em 12 meses. | Esquema de Supressão: 1. Fluconazol 150 mg VO: 1 dose a cada 72h por 3 doses (Dias 1, 4, 7). 2. Seguido de Fluconazol 150 mg VO: 1 dose semanal por 6 meses. | Monitorar TGO/TGP a cada 6-8 semanas. Após 6 meses, suspender e reavaliar. |
Candidíase Oral | Sapinho em adultos ou crianças. | Miconazol 2% Gel Oral: Aplicar 1,25 mL (¼ colher chá) nas lesões, 4x ao dia. Manter na boca o máximo possível. Higiene Adjuvante: Bochechos com bicarbonato de sódio (1 colher chá em 1 copo de água). | Tratar por 7-14 dias, continuando 1 semana após o sumiço das lesões. Para lactentes, seguir rigorosamente a posologia pediátrica. |
TABELA 2: Candidíase Masculina (Balanite/Balanopostite)
Cenário Clínico | Esquema Terapêutico de Primeira Escolha | Duração & Instruções Essenciais |
Candidíase Masculina Não-Complicada (Primeiro episódio, leve) | Terapia Tópica (Escolher uma): 1. Clotrimazol 1% creme: Aplicar 2x ao dia. 2. Miconazol 2% creme: Aplicar 1x ao dia. 3. Nistatina creme: Aplicar 2x ao dia. | 7 a 14 dias. Continuar por 3-5 dias após o desaparecimento dos sintomas. Higiene rigorosa: Lavar e secar muito bem a região, retraindo o prepúcio. |
Candidíase Recorrente, Grave ou com Fimose | Terapia Combinada: 1. Terapia Tópica (como acima) + 2. Fluconazol 150 mg VO: Dose única. (Segunda dose após 7 dias em casos extensos). | A terapia sistêmica é adjuvante. Avaliar necessidade de circuncisão para casos recidivantes com fimose. |
Parceiro de Paciente com CVV Recorrente | Tratamento do parceiro se ELE for sintomático. Usar esquema tópico para "Candidíase Não-Complicada". Se assintomático, o tratamento de rotina NÃO é recomendado. | O tratamento do parceiro assintomático não reduz recorrências na mulher. Foco no manejo adequado da RVVC na paciente. |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente:
- Para CVV: "Use o creme/óvulo à noite. Pode haver escape (use um protetor). Evite relações sexuais durante o tratamento. Retorne se não houver melhora em 48-72h."
- Para Candidíase Masculina: "Lave e seque muito bem a área antes de aplicar o creme. Complete todo o tratamento mesmo com melhora inicial. Avalie o controle da glicose se for diabético."
- Para Candidíase Oral: "Não engula o gel imediatamente. Espalhe-o pelas lesões. Faça os bochechos com bicarbonato após as refeições."
3. Seleção do Protocolo e Ajustes para Cenários Especiais
Cenário Clínico | Ajuste na Prescrição & Conduta | Fundamentação |
Gestação (Qualquer Trimestre) | CVV: EVITAR Fluconazol oral. Usar apenas terapia tópica com Azóis (Clotrimazol, Miconazol) por 7 dias. Candidíase masculina no parceiro pode ser tratada com tópico normalmente. | O Fluconazol oral é teratogênico em doses altas/repetidas. Azóis tópicos são seguros. |
Suspeita de C. não-albicans (Falha Terapêutica) | CVV: Ácido bórico 600 mg em cápsula gelatinosa, intravaginal, 1x/dia por 14 dias (uso hospitalar/manipulado). Candidíase Masculina: Considerar Nistatina tópica ou cultura para guiar terapia. | C. glabrata tem sensibilidade reduzida aos azóis. O ácido bórico é tratamento de escolha, mas requer prescrição cuidadosa. |
Paciente com HIV/AIDS e Infecções Recorrentes | Para todas as formas: Otimizar a Terapia Antirretroviral (TARV) é fundamental. Seguir esquemas padrão, podendo necessitar de tratamentos mais prolongados ou doses de manutenção. | A imunossupressão é o principal fator de risco. A TARV eficaz é a melhor estratégia para prevenir recorrências. |
Candidíase por Uso de Corticosteroide Inalatório | Oral: Prevenção = Enxaguar a boca com água após cada uso. Tratamento = Seguir protocolo com Miconazol gel ou Nistatina. | A higiene oral pós-inalação é a medida preventiva mais eficaz. |
4. Por que Este Guia Unificado é a Abordagem Ideal?
✅ Abordagem Integral: Cobre todo o espectro da candidíase (feminina, masculina e oral) em um único fluxo, permitindo ao médico manejar qualquer apresentação e orientar o casal de forma completa.
✅ Estratificação Baseada em Evidência: Segue diretrizes consagradas (IDSA, CDC) ao diferenciar casos não-complicados, complicados e recorrentes, prescrevendo desde dose única até supressão prolongada com monitoramento.
✅ Foco em Fatores de Risco e Diagnóstico Diferencial: Enfatiza a investigação de diabetes mellitus e a exclusão de diagnósticos graves (como lesões pré-malignas no pênis), promovendo uma prática médica de alta qualidade e segurança.
✅ Prescrição Racional e Segura: Esclarece situações críticas como a contraindicação do Fluconazol oral na gestação e a não-indicação de tratar parceiros assintomáticos, evitando práticas comuns mas não baseadas em evidências.