Guia de Prescrição: Manejo da Crise de Asma Aguda em Ambulatório
A crise de asma é uma emergência médica potencialmente fatal. O tratamento ambulatorial é reservado para casos leves a moderados, com um protocolo de ação rápida que combina broncodilatação intensiva e anti-inflamatório sistêmico para abortar a crise e prevenir recorrências. Este guia detalha três esquemas prescritivos escalonados, baseados na disponibilidade de medicamentos e gravidade da apresentação clínica.
1. Diagnóstico e Avaliação da Gravidade
A decisão de tratar em ambulatório ou encaminhar à emergência é crítica. Avalie os seguintes parâmetros antes de prescrever:
- Sinais de Crise Leve a Moderada (Candidata a Tratamento Ambulatorial):
- Fala em frases completas.
- FR aumentada, mas < 30-40 rpm (adulto/criança).
- Uso discreto de musculatura acessória.
- Saturação de O₂ (SpO₂) em ar ambiente > 90-92%.
- Bom estado geral, consciente.
- Sinais de Alerta para Encaminhamento Imediato à Emergência (CRISE GRAVE):
- Fala em palavras isoladas ou sílabas.
- Taquipneia importante, FR > 30-40 rpm.
- Uso intenso de musculatura acessória, tiragem subcostal.
- Baixa resposta ao broncodilatador inalatório de ação rápida.
- SatO₂ < 90% em ar ambiente.
- Hipotensão, arritmia, alteração do nível de consciência.
- Pico de Fluxo Expiratório (PFE) < 40-50% do previsto ou do melhor pessoal.
📌 Diagnósticos Diferenciais Importantes em Crise:
- DPOC (Exacerbação Aguda): História tabágica longa, idade > 40 anos, falta de ar aos esforços crônica.
- Bronquiolite (em crianças < 2 anos): Sibilância no primeiro episódio, febre, coriza.
- Insuficiência Cardíaca (Edema Agudo de Pulmão): Ortopneia, estertores crepitantes bibasais, história cardiopatia.
- Aspiração de Corpo Estranho: Início súbito, unilateral, história sugestiva.
- Anafilaxia: Angioedema, urticária, hipotensão, história de exposição a alérgeno.
2. Protocolos de Prescrição para Crise Aguda Ambulatorial
A abordagem é dupla: 1) Corticoide Sistêmico para reduzir a inflamação brônquica; 2) Broncodilatador de Ação Rápida para alívio imediato da broncoconstrição. A tabela abaixo compara os três esquemas.
Cenário & Objetivo Terapêutico | Protocolo de Prescrição | Posologia e Instruções Essenciais |
CRISE AGUDA 1 Padrão-Ouro Inicial para alívio rápido. | 1. Prednisona 20mg - 10 cp. 2. Nebulização: SF 0,9% 3mL + Fenoterol 5mg/mL (5 gotas) + Ipratrópio 0,25mg/mL (30 gotas). | VO: 40 mg (2 cp) pela manhã, por 5 dias. Não precisa de taper. Nebulização: A cada 6 horas, por 5 dias. Usar máscara facial ou bucal. A associação Beta2 + Anticolinérgico é mais eficaz que monoterapia na crise. |
CRISE AGUDA 2 Alternativa prática quando nebulizador não está disponível. | 1. Prednisona 20mg - 10 cp. 2. Salbutamol (Albuterol) Aerosol 100µg/jato - 1 fr (200 doses). | VO: 40 mg (2 cp) pela manhã, por 5 dias. Inalação: 2 jatos (200µg) a cada 4 horas, por 5 dias. Técnica correta é crucial: Agitar, coordenar ativação com inspiração profunda, prender a respiração por 5-10s. Usar espaçador sempre que possível. |
CRISE AGUDA 3 Terapia de combinação inalada em um único dispositivo. | 1. Prednisona 20mg - 10 cp. 2. Combinação Fixa Inalada: Salbutamol + Ipratrópio (120µg+20µg/jato) - 1 fr. | VO: 40 mg (2 cp) pela manhã, por 5 dias. Inalação: 2 jatos a cada 4-6 horas, por 5 dias. Oferece a vantagem da dupla ação broncodilatadora (Beta2 + Anticolinérgico) com a conveniência do aerosol dosimetrado. |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente (Modelo):
"Este tratamento é para controlar a crise agora e nos próximos dias. Tome os comprimidos de manhã. Use a bombinha ou o nebulizador na hora certa, mesmo que esteja se sentindo melhor. Se fizer mais de 8 a 10 jatos da bombinha de alívio em 24 horas, significa que o tratamento NÃO está funcionando e você deve procurar o pronto-socorro imediatamente. Marque retorno em 5 a 7 dias para reavaliação e ajuste da medicação de controle de base."
3. Ajustes e Condutas Específicas
Cenário Clínico | Ajuste na Conduta | Fundamentação |
Criança < 12 anos ou adolescente | • Corticoide Oral: Prednisolona ou Prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia (máx. 40-60 mg/dia) por 3-5 dias. • Broncodilatador: Preferir Salbutamol via inalador dosimetrado + espaçador com máscara (se < 4 anos) ou bucal. Dose: 2-4 jatos (200-400µg) a cada 4h. | Dose pediátrica é calculada por peso. O uso do espaçador é obrigatório em crianças, pois otimiza a deposição pulmonar em até 90%. |
Paciente em uso crônico de Corticoide Inalatório (CI) | NÃO suspender o CI de base. Manter a dose habitual durante e após a crise. O corticoide oral (Prednisona) é adicional por 5 dias. | Suspender o CI de base durante uma crise pode agravar a inflamação subjacente. |
Resposta Insuficiente após 24-48h | Reavaliar urgentemente. Considerar: 1. Erro de técnica inalatória (principal causa). 2. Necessidade de associação com Ipratrópio. 3. Encaminhamento para emergência para avaliação de corticoide parenteral, oxigênio, sulfato de magnésio IV. | A falta de melhora significativa indica crise de moderada a grave, que pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória. |
4. Por que este Protocolo é Eficaz?
✅ Ataque Duplo e Rápido: Combina o efeito anti-inflamatório sistêmico do corticoide oral (que age em horas) com o broncodilatador de ação rápida (que age em minutos), cobrindo ambas as fisiopatologias da crise.
✅ Escolha Baseada em Evidência e Recursos: Oferece opções equivalentes (nebulização vs. inalador com espaçador), permitindo ao médico prescrever conforme a disponibilidade local e a habilidade do paciente, conforme endossado pela Iniciativa Global para a Asma (GINA).
✅ Duração Definida e Retorno Obrigatório: O curto ciclo de 5 dias de corticoide oral minimiza efeitos colaterais, e a instrução de retorno garante a reavaliação e a intensificação ou introdução da medicação de controle de base, que é a medida mais importante para prevenir novas crises.
✅ Ênfase nos Sinais de Perigo: Educar o paciente sobre quando procurar a emergência é uma parte fundamental do manejo seguro da asma, reduzindo mortalidade.