Guia de Prescrição Completo: Manejo Estratificado da Dengue (Doença Febril Aguda ao Choque Grave)
A dengue é uma doença dinâmica e imprevisível. Seu manejo eficaz e seguro depende de uma estratificação clínica precisa no momento da consulta, da hidratação agressiva e individualizada, e do veto absoluto a medicamentos que podem agravar o quadro. Este guia completo oferece um protocolo decisório baseado na classificação de gravidade da OMS, detalhando o que fazer e, crucialmente, o que NÃO fazer em cada fase.
1. Diagnóstico, Estratificação por Gravidade (OMS) e Sinais de Alarme
A conduta é totalmente guiada pela classificação do paciente em uma das três categorias da OMS. Esta avaliação deve ser feita a cada consulta e reavaliação.
Classificação Clínica da Dengue (OMS)
Categoria | Critérios Clínicos e Laboratoriais | Implicação para o Manejo |
Dengue SEM Sinais de Alarme | • Febre + 2 critérios (náusea/vômito, exantema, dor, teste do laço positivo, leucopenia). • MAS SEM nenhum dos sinais de alarme listados abaixo. • Laboratorial: Pode haver queda progressiva de plaquetas, mas hematócrito estável. | Tratamento Ambulatorial. Foco em hidratação oral, controle sintomático seguro e orientação explícita para retornar diante de qualquer sinal de alarme. |
Dengue COM Sinais de Alarme | • Dengue + QUALQUER UM dos seguintes sinais: 1. Dor abdominal intensa/contínua. 2. Vômitos persistentes (≥3/hora). 3. Acúmulo de líquidos (edema, ascite, derrame). 4. Sangramento mucoso significativo (gengiva, nariz). 5. Letargia/irritabilidade extrema. 6. Hepatomegalia dolorosa (>2cm). 7. Aumento progressivo do hematócrito com queda rápida de plaquetas. | Internação Hospitalar Obrigatória. Risco iminente de choque. Requer hidratação venosa vigorosa e monitoramento rigoroso (vital signs, diurese, hematócrito seriado a cada 6-12h). |
Dengue GRAVE | • Choque por extravasamento de plasma (pressão arterial baixa, taquicardia, enchimento capilar lento >2 segundos). • Sangramento grave (hematêmese, melena, hemorragia intracraniana). • Comprometimento grave de órgãos (hepatite aguda grave, encefalite, miocardite). | Emergência Médica. Tratamento em UTI ou Unidade de Terapia Intensiva. Requer ressuscitação volêmica agressiva, suporte de órgãos e possivelmente transfusões. |
📌 Diagnósticos Diferenciais Críticos (Síndromes Febris Agudas):
- Chikungunya: Febre alta e artralgia/artrite intensa, debilitante e simétrica (mãos, punhos, pés), que persiste por semanas. Edema articular comum.
- Zika: Febre baixa ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso proeminente que inicia face e tronco, hiperemia conjuntival não purulenta, artralgia leve.
- Leptospirose: Conjuntivite hemorrágica (sem secreção), dor intensa em panturrilhas, mialgia, icterícia, história de exposição a água/lama contaminada.
- Malária: Febre com padrão cíclico (terçã, quartã), calafrios intensos, sudorese profusa, história de viagem para área endêmica.
- COVID-19: Sintomas respiratórios (tosse, dispneia), anosmia/ageusia, pode ter diarreia.
2. Protocolos de Prescrição por Estratificação
TABELA 1: Manejo Ambulatorial para Dengue SEM Sinais de Alarme
Pilar do Tratamento | Protocolo Detalhado | Instruções e Objetivos |
1. Hidratação Oral (AÇÃO MAIS IMPORTANTE) | • Soro caseiro (1L de água + 1 colher de sopa de açúcar + 1 colher de café de sal). • Água de coco, sopas, bebidas isotônicas. | Meta: Ingerir mínimo 60-80 mL/kg/dia (ex: 3-4L para adulto). Sinal de sucesso: Diurese clara e frequente (a cada 4-6h). |
2. Controle Sintomático SEGURO | • Dipirona: 500-1000 mg (adulto) ou 10-15 mg/kg/dose (criança), VO, a cada 6-8h, se necessário. Máx 3g/dia (adulto). • Paracetamol: Alternativa. 500-1000 mg (adulto) ou 10-15 mg/kg/dose (criança), a cada 6h, máx 4g/dia. | ALERTA MÁXIMO: PROIBIDO AAS (Aspirina), Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno ou qualquer AINE. Aumentam risco de sangramento, gastrite e síndrome de Reye. |
3. Orientação de Retorno (SAIBA QUANDO VOLTAR) | Lista clara dos Sinais de Alarme (ver tabela de classificação). | Instruir: "Se aparecer UM SINAL desta lista, retorne IMEDIATAMENTE ao hospital, a qualquer hora." |
TABELA 2: Manejo Hospitalar para Dengue COM Sinais de Alarme
Componente do Tratamento | Protocolo Detalhado | Monitoramento Obrigatório |
1. Hidratação Venosa AGressiva | Cristaloides Isotônicos: Ringer Lactato ou SF 0,9%. • Fase de Ressuscitação: Bolus de 5-10 mL/kg em 1 hora. Reavaliar e repetir se necessário (até 2-3 bolus). • Fase de Manutenção: Reduzir para 2-4 mL/kg/hora, ajustando conforme hematócrito, diurese e sinais vitais. | Vital Signs: Hora a hora inicialmente. Diurese: Alvo > 0.5 mL/kg/hora (cateter vesical se necessário). Hematócrito: Seriado a cada 6-12 horas. Atenção: Queda do hematócrito com instabilidade = sangramento oculto. |
2. Controle Sintomático & Suporte | • Náusea/Vômito: Ondansetrona IV. • Dor/Febre: Dipirona ou Paracetamol IV (evitar IM/SC por risco de sangramento). • Correção Eletrolítica: (K+, Ca2+) conforme gasometria e bioquímica. | Hemograma completo diário. Função renal e hepática (ureia, creatinina, TGO/TGP). |
3. Transfusão de Hemocomponentes | • Sangramento Ativo Grave: Concentrado de hemácias + plasma fresco + plaquetas. • Plaquetas < 20.000/mm³: NÃO transfundir profilaticamente. Só indicado para sangramento ativo ou procedimento invasivo. | Monitoração clínica rigorosa para sangramento. Evitar procedimentos invasivos desnecessários. |
TABELA 3: Protocolo de Suporte Intravenoso Adjuvante ("Soro da Dengue")
Para pacientes em ambiente ambulatorial com dificuldade de hidratação oral ou em retorno hospitalar sem critérios formais de internação. NÃO substitui a hidratação venosa contínua em pacientes com sinais de alarme.
Componente | Medicamento/ Solução | Dose e Preparo | Fundamentação e Cuidados |
Hidratação Base | SF 0,9% | 500 mL | Reposição volêmica inicial. |
Analgesia/Antipiresia | Dipirona | 2g (2mL) | Controle de dor e febre via parenteral. Infundir lento. |
Suporte Metabólico | Complexo B | 1 ampola (2mL) | Reposição de vitaminas hidrossolúveis, que podem ser depletadas. |
Suporte Antioxidante | Vitamina C | 1g (5mL) | Papel teórico no estresse oxidativo. Evidência clínica limitada. |
Administração | Misturar todos os componentes na bolsa de SF 0,9%. Infundir por via IV lenta, em 1 a 2 horas. Dose única, reavaliando necessidade de internação. | Observação: Eficácia clínica deste "coquetel" é variável. O benefício principal é a hidratação e a dipirona IV. Monitorar para reações adversas. |
3. O que PODE e o que NÃO PODE fazer: Diretrizes Absolutas
🚫 MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS (NUNCA USAR)
Medicamento | Classe | Motivo da Contraindicação |
Ácido Acetilsalicílico (AAS, Aspirina) | Antiagregante plaquetário | Risco de sangramento grave (disfunção plaquetária) e Síndrome de Reye (em crianças). |
Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno, Cetoprofeno | Anti-inflamatório Não Esteroidal (AINE) | Aumentam risco de sangramento (inibem agregação plaquetária), gastrite/úlcera hemorrágica e insuficiência renal aguda. |
Corticosteroides Sistêmicos (Prednisona, Dexametasona) | Imunossupressor | Não trazem benefício, podem mascarar sinais de infecção bacteriana secundária e agravar hiperglicemia/retenção hídrica. |
Antibióticos de Rotina | Vários | Dengue é viral. Antibióticos só se houver evidência clara de infecção bacteriana secundária. |
✅ MEDICAMENTOS e CONDUTAS PERMITIDAS (COM RESALVAS)
Medicamento/Conduta | Instruções de Uso Seguro | Resalvas |
Dipirona (Metamizol) | Via de escolha para dor/febre. Usar dose efetiva mínima e intervalo máximo. | Raríssimo risco de agranulocitose. Em crianças, preferir via oral. Evitar via IM/SC (dor, sangramento, abscesso). |
Paracetamol | Alternativa à dipirona. Respeitar dose máxima diária (4g para adultos). | Hepatotoxicidade em overdose. Menos potente que dipirona para dor intensa. |
Ondansetrona | Antiemético de escolha para vômitos persistentes. | Pode prolongar intervalo QT em altas doses. |
Hidratação Venosa | Fundamental em casos com sinais de alarme. Usar cristaloides. | Risco de Sobrecarga Hídrica: Monitorar sinais de edema pulmonar (dispneia, estertores), especialmente na fase de recuperação. |
4. Monitorização, Critérios de Alta e Seguimento
Parâmetro | Frequência (Dengue com Sinais de Alarme) | Alerta / Ação |
Sinais Vitais | Hora a hora (fase crítica), depois 2-4h. | Choque: PA convergente, taquicardia, enchimento capilar >2s → Bolus de cristaloide. |
Diurese Horária | Através de cateter vesical ou medida rigorosa. | < 0.5 mL/kg/h por 2h consecutivas: Aumentar taxa de infusão de cristaloide. |
Hematócrito | A cada 6-12h na fase crítica, depois diário. | Aumento progressivo + instabilidade: Mais bolus de líquido. Queda súbita + instabilidade: Suspeitar de sangramento oculto (investigar). |
Contagem de Plaquetas | Diária. | < 20.000/mm³: Evitar IM, trauma, avisar sobre sinais de sangramento. Não é indicação isolada para transfusão. |
✍️ Critérios de Alta Hospitalar (TODOS devem estar presentes):
- Ausência de febre por ≥ 48 horas.
- Melhora clínica significativa (apetite retornando, bem-estar).
- Hematócrito ESTÁVEL sem necessidade de fluidos IV.
- Contagem de plaquetas em tendência de ascensão (geralmente > 50.000/mm³).
- Diurese adequada com hidratação oral.
5. Por que Este Guia Estratificado é Essencial para a Prática Segura?
✅ Tomada de Decisão Baseada em Evidência: Utiliza a classificação da OMS, adotada pelo Ministério da Saúde, que é validada para reduzir mortalidade ao direcionar os recursos (ambulatório vs. hospital) para quem realmente precisa.
✅ Foco na Prevenção do Choque: A ênfase absoluta na hidratação agressiva e monitorada como única intervenção que modifica o curso da doença na fase crítica é o cerne do manejo moderno da dengue.
✅ Proteção do Paciente Contra Iatrogenia: A lista explícita e destacada de medicamentos proibidos previne uma das causas mais comuns de complicações evitáveis, educando tanto o médico quanto o paciente.
✅ Praticidade Clínica: Oferece fluxos claros para o ambulatório e para o hospital, com metas objetivas de monitoramento (diurese, hematócrito), transformando um quadro complexo em ações mensuráveis e seguras.