Guia de Prescrição: Diagnóstico Diferencial e Manejo das Conjuntivites (Bacteriana, Viral e Não Infecciosa)
A vermelhidão ocular (hiperemia conjuntival) é um sinal comum a diversas condições. Distinguir entre conjuntivite bacteriana, viral e as formas não infecciosas (alérgica, irritativa) é uma habilidade clínica essencial, pois o manejo e o prognóstico são radicalmente diferentes. Este guia expandido oferece um fluxo decisório claro e protocolos específicos para cada uma dessas apresentações.
1. Diagnóstico Clínico e Diagnósticos Diferenciais Sistematizados
A anamnese detalhada (início, sintomas associados, história de alergia, uso de produtos) e o exame físico minucioso são a base do diagnóstico. A tabela abaixo resume os achados chave para diferenciação.
TABELA 1: Diagnóstico Diferencial das Principais Conjuntivites
Característica | Conjuntivite Bacteriana | Conjuntivite Viral (Adenovírus) | Conjuntivite Alérgica | Conjuntivite/Irritação Não Infecciosa (Química/Traumática) |
Secreção | Purulenta/Mucopurulenta (amarelo-esverdeada, abundante). | Aquosa/Serosa (clara, aquosa). Pode ser mais mucosa em fases tardias. | Aquosa/Mucosa (clara, filante). Nunca purulenta. | Variável: aquosa (por irritação) ou mucoide. |
Prurido (Coceira) | Ausente ou leve. | Ausente ou leve. | PREDOMINANTE E INTENSO. | Ausente ou sensação de queimação/ardor. |
Dor/Desconforto | Sensação de areia/corpo estranho. | Sensação de areia/corpo estranho, pode haver dor leve. | Ardência ou leve desconforto. | Ardor, queimação ou dor proporcional ao agente agressor. |
Adenopatia Pré-Auricular | Rara. | Frequente e Palpável (característica importante). | Ausente. | Ausente. |
Início e Curso | Agudo, piora em 1-2 dias. | Agudo, altamente contagioso, pico em 3-5 dias. | Agudo (sazonal) ou crônico (perene). Melhora com afastamento do alérgeno. | Imediato após exposição ao agente (fumaça, cloro, produto químico, trauma). |
Outros Achados | Pálpebras coladas ao acordar. Hiperemia difusa. | Fotofobia pode estar presente. Hemorrhagias subconjuntivais petequiais são sugestivas. | Edema palpebral (inchaço), papilas gigantes na face interna da pálpebra (visível apenas na eversão). | Hiperemia difusa, possível edema químico. Em trauma: pode haver corpo estranho visível ou lesão. |
2. Protocolos de Prescrição por Etiologia
O tratamento é direcionado pela causa. O uso inadequado de colírios antibióticos em casos virais ou alérgicos é ineficaz e pode causar complicações.
TABELA 2: Protocolos Terapêuticos Específicos
Tipo de Conjuntivite | Objetivo do Tratamento | Esquema Terapêutico Farmacológico | Medidas de Suporte e Higiene (Fundamentais em TODOS os casos) |
Conjuntivite BACTERIANA | Eradicar a infecção. | 1. Antibiótico Tópico (Escolher um): • Tobramicina 0,3%: 1-2 gotas, 4-6x/dia, por 5-7 dias. • Ciprofloxacino 0,3%: Esquema intensivo (2h/4h) por 7 dias. • Azitromicina 1,5%: 1 gota 2x/dia por 3 dias (alta adesão). | • Lavagem com SF 0,9% antes do colírio. • Compressas frias para alívio. • NÃO usar lentes de contato. • Higiene das mãos rigorosa. |
Conjuntivite VIRAL | Aliviar sintomas; prevenir infecção bacteriana secundária. | NÃO usa antibiótico. Sintomático (se necessário): • Lubrificantes sem conservante: (Hialuronato, CMC) para alívio do ardor. • Anti-inflamatórios não hormonais tópicos (AINEs): (Cetorolaco, Diclofenaco) para dor/fotofobia sob supervisão médica. | • Compressas frias são a principal medida para alívio. • Isolamento relativo (toalhas separadas, evitar aglomerações) por 10-14 dias (período de contagiosidade). • Higiene das mãos ainda mais crítica. |
Conjuntivite ALÉRGICA | Controlar a reação imunológica e o prurido. | 1. Anti-histamínicos + Estabilizadores de Mastócitos Tópicos: (Olopatadina, Cetotifeno) 1-2 gotas 2x/dia. 2. Corticoides Tópicos Leves: (Loteprednol, Fluormetolona) APENAS sob prescrição oftalmológica, para crises agudas graves. | • Evitar o alérgeno (poeira, pólen, animais). • Lavagem ocular com SF para remover alérgenos. • Compressas frias para alívio imediato do prurido e edema. |
Irritação/Conjuntivite QUÍMICA Leve | Lavar e acalmar o tecido. | 1. Lavagem Copiosa Imediata com SF 0,9% ou água corrente limpa por 10-15 min. 2. Lubrificantes Intensivos: (Hialuronato, Pomada lubrificante) para promover cicatrização epitelial. | • Afastamento do agente causal. • Uso de óculos de proteção se reexposição for necessária. |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente (Ênfase na Diferença):
- Para TODOS: "Lave sempre as mãos antes e depois de tocar nos olhos. Use uma gaze ou algodão diferente para cada olho para limpar."
- Se BACTERIANA: "Complete todo o curso do antibiótico, mesmo que melhore antes. A secreção deve diminuir em 48h."
- Se VIRAL: "Este é um vírus, como um resfriado no olho. Antibióticos não funcionam. O ciclo dura de 7 a 14 dias. Use as compressas frias para aliviar. É muito contagioso: não compartilhe toalhas, evite apertos de mão e trabalho/escola por pelo menos 5 dias."
- Se ALÉRGICA: "O colírio anti-alérgico é para prevenir e tratar a coceira. Use-o conforme prescrito, mesmo nos dias sem sintomas, se for crônico. Compressas frias ajudam muito."
- Se QUÍMICA: "Lave o olho imediatamente com muita água ou soro. Se a queimação ou vermelhidão persistir após a lavagem, busque avaliação."
3. Ajustes, Encaminhamentos e Cenários Especiais
Cenário Clínico | Conduta Recomendada | Fundamentação |
Suspeita de Ceratite (Úlcera de Córnea) Dor intensa, fotofobia incapacitante, visão turva, mancha branca na córnea. | Encaminhamento OFTALMOLÓGICO URGENTE (dentro de 24h). | É uma emergência ocular. Requer cultura, antibioticoterapia tópica fortificada e frequente (ex.: horária) e monitorização estrita para evitar perfuração e perda visual. |
Conjuntivite Viral Grave (Ceratoconjuntivite Epidêmica) | Encaminhamento oftalmológico. Pode requerer acompanhamento para manejo de sequelas (subepiteliais). | Forma altamente contagiosa e sintomática, podendo causar opacidades corneanas transitórias que afetam a visão por semanas a meses. |
Alergia Ocular Grave (Vernal/Atópica) ou não responsiva | Encaminhamento ao oftalmologista ou alergista. Pode exigir imunomoduladores tópicos (Ciclosporina, Tacrolimus) ou terapia sistêmica. | São formas severas que podem levar a danos corneanos (úlcera de escudo) e necessitam de manejo especializado. |
Conjuntivite Neonatal (no recém-nascido < 1 mês) | Encaminhamento URGENTE ao pediatra/oftalmologista. Nunca tratar empiricamente. | Pode ser causada por N. gonorrhoeae (urgência) ou C. trachomatis, requerendo antibioticoterapia sistêmica específica além da tópica. |
Uso de Corticoides Tópicos | ALERTA: Nunca iniciar sem avaliação oftalmológica. Uso prolongado ou inadequado pode causar glaucoma e catarata. | Os riscos superam os benefícios no manejo de rotina pelo clínico geral. São armas potentes restritas ao especialista. |
4. Por que Esta Abordagem Diferenciada é Fundamental?
✅ Evita o Uso Inadequado de Antibióticos: Impede a prescrição desnecessária para quadros virais ou alérgicos, combatendo a resistência bacteriana e efeitos colaterais.
✅ Direciona o Cuidado e o Aconselhamento de Forma Precisa: O conselho dado a um paciente com conjuntivite viral altamente contagiosa ("fique em casa") é diferente do dado a um alérgico ("evite o pólen").
✅ Previne Complicações Oculares Graves: A identificação dos sinais de alerta (dor, fotofobia, baixa visão) e o encaminhamento oportuno para o oftalmologista podem salvar a visão em casos de ceratite ou uveíte.
✅ Oferece Alívio Sintomático Eficaz: Reconhece que para a maioria das conjuntivites virais e alérgicas, as medidas de suporte (compressas frias, lavagem) são tão ou mais importantes que a farmacoterapia, empoderando o paciente no próprio cuidado.