Guia de Prescrição: Manejo da Cefaleia Aguda e da Cefaleia Tensional Crônica
As cefaleias representam um dos motivos mais frequentes de consulta médica. Distinguir entre uma cefaleia primária aguda (como a migrânea ou tensional episódica) e uma cefaleia crônica (como a cefaleia tensional crônica) é fundamental para direcionar o tratamento, que deve combinar o aborto das crises agudas com uma estratégia preventiva eficaz quando indicado. Este guia oferece protocolos claros para ambas as situações.
1. Diagnóstico Clínico e Classificação
A anamnese é a ferramenta mais importante. Identificar o padrão da dor, sintomas associados e frequência é crucial.
- Cefaleia Aguda (Tipo 1 - Abortivo): Para crises episódicas de cefaleia tensional (dor em pressão/faixa bilateral, leve a moderada) ou enxaqueca (dor pulsátil unilateral, moderada a forte, com náusea/fotofobia).
- Cefaleia Tensional Crônica (CTC): Cefaleia presente em ≥ 15 dias/mês, por mais de 3 meses. A dor é tipicamente bilateral, em pressão ou faixa, de intensidade leve a moderada, sem náusea significativa (pode haver anorexia) e sem fotofobia e fonofobia combinadas. Pode coexistir com enxaqueca.
📌 Sinais de Alerta ("Red Flags") que Exigem Investigação Imediata:
- "A pior dor da vida" ou início súbito e explosivo ("cefaleia em trovoada").
- Alteração no padrão habitual da dor ou nova cefaleia progressiva após 50 anos.
- Sintomas Sistêmicos: Febre, rigidez de nuca, rash cutâneo.
- Sinais Neurológicos Focais: Confusão mental, perda de força ou sensibilidade, alteração visual, crises epilépticas.
- Piora com Manobras de Valsalva (tossir, espirrar, evacuar) ou mudança de posição.
- História de Neoplasia ou HIV.
2. Protocolos de Prescrição: Abortivo vs. Preventivo
TABELA 1: Protocolo para Cefaleia Aguda (Abortivo)
Cenário Clínico | Esquema Terapêutico | Posologia e Instruções Essenciais |
Cefaleia Aguda Crise de intensidade moderada a forte. | 1. Ibuprofeno 600 mg - 12 comprimidos. 2. Paracetamol + Codeína (500mg+30mg) - 12 comprimidos. | Ibuprofeno: Tomar 1 comprimido a cada 8 horas ao primeiro sinal da dor, por máximo 3-4 dias. Paracetamol+Codeína: Usar 1 comprimido a cada 8 horas apenas se a dor for forte e não responder ao ibuprofeno. NUNCA usar os dois medicamentos no mesmo horário. Evite ultrapassar 10 dias de uso por mês para prevenir Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos (CUME). |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente (Cefaleia Aguda):
"Comece o tratamento com o anti-inflamatório (Ibuprofeno) assim que a dor começar. Tome com alimento para proteger o estômago. Use o comprimido mais forte (com codeína) somente se a dor não ceder após 1-2 horas do primeiro medicamento. Não exceda a dose ou a duração prescrita. Se precisar usar este esquema mais de 2 vezes por semana, é sinal de que você precisa de uma consulta para avaliar um tratamento preventivo."
TABELA 2: Protocolo para Cefaleia Tensional Crônica (Preventivo + Abortivo)
Cenário Clínico | Esquema Terapêutico | Posologia e Instruções Essenciais |
Cefaleia Tensional Crônica Prevenção de crises frequentes. | 1. Amitriptilina 10 mg - 60 comprimidos. 2. Ibuprofeno 600 mg - 30 comprimidos (para crises de dor). | Amitriptilina (PREVENTIVO): Tomar 1 comprimido (10 mg) por via oral, sempre à noite, todos os dias. A dose pode ser ajustada mensalmente (ex.: para 25 mg) conforme tolerância e resposta. Efeito pleno em 4-8 semanas. Ibuprofeno (ABORTIVO): Usar 1 comprimido a cada 8 horas apenas durante as crises, por máximo 5 dias/mês. |
✍️ Instruções Padronizadas para o Paciente (CTC):
"O remédio da noite (Amitriptilina) não é para a dor imediata. Ele é um preventivo que deve ser tomado diariamente para reduzir a frequência e a intensidade das dores ao longo das semanas. Pode causar sonolência (por isso toma-se à noite) e boca seca no início. O Ibuprofeno é o 'resgate' para quando a dor surgir. O sucesso do tratamento depende da constância do preventivo, não do uso do analgésico."
3. Ajustes e Condutas Específicas
Cenário Clínico | Ajuste na Conduta | Fundamentação |
Paciente com Suspeita de Enxaqueca | Abortivo Específico: Substituir Ibuprofeno por Triptanatos (ex.: Sumatriptano 50 mg, Rizatriptano 10 mg) na crise. Preventivo: Se houver ≥ 4 crises incapacitantes/mês, considerar Amitriptilina, Propranolol ou Topiramato. | Os triptanos são agonistas da serotonina e são muito mais eficazes que analgésicos comuns para abortar a crise de enxaqueca. |
Efeitos Colaterais da Amitriptilina (sonolência excessiva, boca seca) | Iniciar com dose ainda menor (5 mg) à noite e aumentar gradualmente a cada 2-3 semanas. Garantir que o paciente entenda o caráter preventivo. | A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico. Seus efeitos anticolinérgicos e sedativos são dose-dependentes e tendem a melhorar com o tempo. |
Uso Excessivo do Medicamento Abortivo (>10-15 dias/mês) | 1. Diagnosticar Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos (CUME). 2. Instituir um preventivo adequado (ex.: Amitriptilina). 3. Realizar "desmame" do analgésico em uso excessivo, podendo necessitar de um corticoide oral por 5-7 dias para controlar a dor de rebote. | O uso crônico e frequente de analgésicos paradoxalmente perpetua e piora a cefaleia, criando um ciclo vicioso. O desmame é parte essencial do tratamento. |
Contraindicação ou Intolerância a AINEs (Ibuprofeno) | Substituir por: • Paracetamol 750mg-1g a cada 8h (máx. 3g/dia). • Dipirona 500mg-1g a cada 8h (observando risco de agranulocitose). | Opções para pacientes com história de gastrite, úlcera, doença renal ou asma desencadeada por AINEs. |
4. Por que Esta Estratificação é Fundamental?
✅ Separação Clara entre Tratamento Abortivo e Preventivo: Evita o erro comum de usar medicamentos preventivos (como a amitriptilina) de forma inadequada "apenas nas crises", garantindo sua eficácia real na redução da frequência das dores.
✅ Combate Ativo à Cefaleia por Uso Excessivo (CUME): As prescrições incluem limites claros de uso mensal para os abortivos, educando tanto o médico quanto o paciente sobre um dos maiores vilões no manejo da cefaleia crônica.
✅ Abordagem Farmacológica Racional: Para a CTC, utiliza a Amitriptilina, que é um preventivo de primeira linha com forte evidência científica para essa condição, conforme diretrizes da International Headache Society (IHS).
✅ Ênfase na Educação do Paciente: As instruções claras sobre o papel de cada medicamento são críticas para a adesão ao tratamento preventivo de longo prazo, que é a chave para o controle da cefaleia crônica.